“실손보험 손해액·손해율 지속 상승”…‘보험료 인상·역선택’ 이어져
도덕적 해이·과잉진료, 지속성 저해 요인 지목…진료비 ‘바가지’ 비판
“실손보험은 이상한 구조 상품… 도입 자체가 잘못됐다” 폐지 의견도
[시사오늘·시사ON·시사온=정우교 기자]
금융위원회(이하 금융위)가 이달 '실손보험 상품구조 개편방안'을 발표할 것으로 알려지면서, 실손보험을 둘러싼 해묵은 논란이 종식될지 관심이 모아지고 있다. 금융위는 지난달 말 열린 보험연구원의 공청회에서 나온 의견을 토대로 최종안을 공개하겠다고 했지만, 새로운 '실손보험'이 △손해율 상승 △도덕적 해이 △과잉진료 논란 등을 해결할 수 있을지는 당분간 지켜봐야한다는게 여론이다.
지난달 27일 '실손의료보험 제도 개선' 공청회의 자료에 따르면, 실손의료보험의 손해액·손해율은 최근 몇년간 지속적으로 상승하고 있다. 이는 환자 본인부담 의료비(건강보험 본인 부담금 및 비급여 의료비)가 늘면서, 보험료에 비해 보험사가 피보험자에게 보장하는 보험금이 증가했기 때문이다.
이에 대해 업계 안팎에서는 우려의 시선을 보내고 있다. 보험사들은 보통 손해율을 통해 보험료를 갱신하는데, 만약 손해율이 상승하게 되면 이는 보험료 인상으로 이어지고, 결국 피보험자의 부담이 가중된다. 보험사 입장에서는 단기적으로 손해액이 늘겠지만, 장기적으로는 보험료 인상에 대한 객관적인 근거를 마련할 수 있다.
또한 보험연구원은 '역선택'이 발생할 수 있다고 설명했는데, 보험사가 손해율을 기반으로 갱신한 보험료에 위험률이 높은 피보험자만 가입하게 되면 보험사의 보험금 지급은 또다시 늘어날 수 밖에 없다. 결국 손해액·손해율의 상승은 보험료 인상과 역선택을 야기해 보험사, 피보험자 모두에게 악영향을 끼치게 된다. 오히려 판매할수록 수익성을 보장받을 수 없기 때문에 실손보험 판매를 중단한 보험사들도 실제 늘고 있는 실정이다.
이와 함께 일부 피보험자들의 도덕적 해이와 과잉진료 논란도 실손보험의 지속성을 저해하는 요인으로 지목되고 있다. 우선, '도덕적 해이'에 대해 보험연구원 공청회(10월 27일 개최)에 발표자로 나섰던 최양호 한양대 교수는 "표준화 이전 손해보험사 중심으로 판매된 실손형 건강보험에서 환자 본인부담금을 100% 보장해줌에 따라 실손 가입자의 도덕적 해이 유발과 의료비 증가로 이어졌다"고 지적했다.
현재 본인부담금 비율은 지난 2009년 표준화 이후 조정됐지만, 업계에서는 부족하다는 평가다. 지난 2017년 출시된 '착한실손의료보험'의 자기부담 비율은 △급여형 10% 또는 20% △비급여형 20%이지만, 병원을 자주 이용하는 피보험자와 그렇지 않은 피보험자의 보험료 차이가 여전히 적기 때문에 불필요한 진료, 치료 등이 이어지고 있는 실정이다. '의료쇼핑'이라는 말이 여기서 생겨난 것이다.
아울러, '과잉진료'도 문제가 되고 있다. 실손보험에 대상이 되는 비급여 항목의 치료비를 병원이 자체적으로 정하고, 보험사는 해당 치료비를 보장하기 때문에 똑같은 증상이라도 병원마다 치료비가 다르고, 불필요한 진료가 일어나고 있다는 것이다.
이와 관련, 익명을 요구한 한 관계자는 18일 통화에서 "새롭게 병원에서 개발하거나 해외에서 들여온 약이나 치료법들이 처음에는 비급여 항목으로 잡혀 있는 경우가 많다"면서 "(그렇게 되면) 진료수가가 정리가 안돼 병원마다 치료비 차이가 날 수 밖에 없는데, 보험사 입장에서는 피보험자에게 실손보험 관련 계약에 따라 치료비를 지급할 수 밖에 없으니, 심지어 병원 관계자들이 피보험자들에게 고가의 진료를 먼저 권유하는 경우도 있다"고 귀뜸했다.
또한 금융소비자원도 지난달 공식적인 입장을 통해 "문재인 케어로 비급여항목이 급여로 전환되면서, 돈벌이가 궁해진 병·의원들이 도수치료, MRI, 백내장 치료, 한방 추나요법 등의 비급여를 실손보험 가입자에게 공짜라고 유도하며 진료를 남발하는 '과잉진료'가 이어지고 있다"면서 "(그 결과) 보험금 청구 증가로 이어지면서 손해율이 높아졌다"고 밝혔다.
아울러 "비급여 치료재료대 인상으로 손실을 보전하는 방법도 동원돼 치료비가 크게 부풀려졌고, 이 과정에서 환자에게 (비급여 치료의) 필요성과 비용을 제대로 설명하지 않아 '바가지'를 쓰는 경우가 속출했다"고 비판했다.
반면, 일각에서는 실손보험 구조 자체에 대한 비판도 나왔다. 익명을 요구한 다른 업계의 관계자는 19일 통화에서 실손보험의 개편이 아닌, 폐지를 주장했다. 그는 "과잉진료·과잉진단이 실손보험을 망가뜨리는게 아니라, 실손보험이라는 이상한 구조의 상품이 과잉진료·과잉진단을 불러왔다"고 짚었다. 다시 말해, 국내 상황과 맞지 않는 구조의 상품이 도입됐다는게 발단이라는 지적이다.
관계자는 구체적으로 "해외에서는 건강보험에 들지 않는 사람들이 실손보험을 선택해 가입한다"면서 "(하지만) 우리나라는 건강보험 당연지정제로, 실손보험은 이를 보충해주는 성격을 띠고 있다"고 말했다.
이와 함께 "(하지만) 실손보험은 국내 환경을 제대로 파악하지 못해 본인부담금이 없는 구조로 도입됐고, 보험사들은 경쟁적으로 이를 다른 상품에 끼워팔며 몸집을 불려왔다"며 "그 결과, 일부 피보험자들의 도덕적 해이, 의료기관의 과잉진료 등 현재 논란을 야기했다"고 강조했다.
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