[시사오늘·시사ON·시사온=우한나 기자]

실손의료보험 개혁이 무기한 연장될 전망이다. ‘12·3 비상계엄’ 후폭풍으로 의료개혁 내 비급여 개선 논의가 잠정 중단됐기 때문이다.

앞서 보험개혁회의와 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 올해 안으로 ‘실손보험 제도 개선 방안’을 발표할 예정이었다. 그러나 비상계엄과 탄핵정국으로 정부의 국정 동력이 상실됐고 의정 간 협의가 막히면서 연내 보험개혁은 사실상 무산됐다.

윤석열 대통령은 지난 10월 국무회의에서 “가장 시급한 과제는 의료개혁”이라고 언급하며 비급여 및 실손보험 개혁안 마련을 지시한 바 있다.

도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료, 비급여주사제, 자가골수 무릎주사 등 과잉진료가 우려되는 비급여 항목의 제도적 허점을 보완하고 도덕적 해이를 완화하겠다는 것이다.

그러나 비급여·실손보험 개혁안이 무기한 표류할 것이란 전망이 나오면서 손해보험업계의 우려가 커지고 있다. 만일 의정 간 대화가 계속 성사되지 않으면 의료계 의견이 반영되지 않은 ‘반쪽짜리’ 개혁안이 나올 수 있다는 분석도 나온다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 개인의 의료비 지출영역(급여 본인부담금 및 비급여)을 보장함으로써 제2의 건강보험 역할을 한다. 대다수 국민의 의료비 부담을 덜고 의료접근성을 향상하기 위해 마련됐다.

다만 실손보험의 보장영역 중 비급여 의료의 경우에는 정부의 관리체계가 미흡해 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료 행위가 지속되는 상황이다.

보건당국으로부터 진료대상, 진료량, 진료수가를 관리받는 급여 의료와 달리 비급여 의료는 가격 및 진료 횟수, 양 등 기준이 마련돼 있지 않아 의료기관이 비급여 진료를 통해 얼마든지 원하는 만큼 수익을 창출해 낼 수 있는 구조다.

이에 일부 의료기관은 미용·성형 등 비치료 목적의 진료비를 보상하지 않는 실손보험의 특성을 감안, 비치료 의료에 대해 치료 목적의 소견서를 남발하는 중이다.

비급여 문제가 지속되면서 최근 실손보험 손해율도 급증하고 있다. 특히 3세대 실손보험 손해율은 올해 1분기 기준 159.5%로 가파르게 상승 중이며 4세대 실손보험 손해율도 2021년 7월 출시 이후 62.4%, 2022년 118.9%, 2023년 123.9%에서 올해 1분기 126.1%로 증가 추세다. 비급여 관리체계 강화 등 손해율 관리 필요성이 제기되는 이유다.

특히 도수치료는 다년간 실손보험 지급보험금 1위 항목을 차지하고 있다. 지난 2023년 도수치료 항목에 대한 지급보험금은 전년 대비 무려 13.3% 증가했으며 올 1분기에도 전년 동기 대비 8.6% 증가했다.

도수·체외충격파·증식치료는 별도의 객관적 규제 또는 기준이 없어 비전문적인 치료 남용이 빈발해 사회적 문제로 떠올랐다. 성형·미용 치료를 도수치료로 둔갑시키거나 무자격자(운동치료사)가 도수치료를 시행하는 등 근골격계질환 치료 목적에 부합하지 않는 불법적 행태가 꾸준히 드러나고 있다.

비급여주사제도 지난해 전년 대비 무려 64.3%가량 증가했으며 올 1분기에도 47.4% 증가했다. 특히 영양제, 비타민제 주사는 치료효과가 입증된 식약처 허가사항과 무관하게 피로회복·미용 등 목적으로 무분별하게 사용되는 실정이다.

이처럼 불필요한 과잉의료로 실손보험금 누수가 커지면 결국 합리적으로 실손보험을 이용하는 가입자들이 피해를 보게 된다. 실손보험금 누수에 따라 가입자 모두 보험료 인상 부담을 져야 한다.

보험업계 관계자는 “비급여 항목은 가격이나 진료량에 대한 규제가 없어 병원에서 마구잡이로 진료하는 경우가 많다”며 “가격한도를 정하는 등 비급여에 대한 제도 개선이 시급하다”고 목소리를 높였다.

실손보험의 제도적 허점을 조속히 개선해 보험금 누수를 막고 진정한 보험개혁을 실현해야 할 때다.